THC/CBD en bloedverdunners: INR, warfarine en acenocoumarol

Vitamine-K-antagonisten (VKA's) zoals warfarine, en in Nederland vooral acenocoumarol en fenprocoumon, hebben een smalle therapeutische breedte: de stollingswaarde (INR) moet binnen een nauw streefbereik blijven. THC en CBD kunnen die balans verstoren. Deze pagina legt uit wat er bekend is, hoe sterk dat bewijs is, en wat dat praktisch betekent.

Het mechanisme: CYP2C9-remming

Warfarine bestaat uit twee spiegelbeeldvormen; de werkzaamste (S-warfarine) wordt afgebroken door het lever-enzym CYP2C9. Acenocoumarol en fenprocoumon worden eveneens grotendeels via CYP2C9 (en CYP3A4) gemetaboliseerd. Zowel CBD als THC remmen deze enzymen in laboratoriumonderzoek. Wordt het enzym geremd, dan wordt de bloedverdunner trager afgebroken, stijgt de spiegel en kan de INR oplopen — met een verhoogd bloedingsrisico als gevolg.

In-vitrostudies bevestigen dit patroon: cannabisextracten met vooral CBD (of CBG) remden CYP2C9 en CYP3A4 sterker dan extracten met zowel THC als CBD [phyto2023]. De officiële productinformatie van het CBD-medicijn Epidyolex waarschuwt expliciet voor een klinisch relevante interactie met CYP2C9-substraten zoals warfarine en adviseert frequente INR-controle [epidyolex-smpc].

Wat de casuistiek laat zien

Het klinische bewijs bestaat grotendeels uit case reports, niet uit gerandomiseerd onderzoek. Een veelgeciteerde casus betreft een 44-jarige man met een mechanische hartklep en epilepsie die CBD startte; zijn INR liep op tot 6,86 en zijn warfarinedosis moest met circa 30% omlaag (van 7,5 naar ~5,4 mg/dag) om binnen het streefbereik te blijven [grayson2017].

Een minireview beschrijft daarnaast een patiënt die bij toegenomen cannabisgebruik tweemaal een INR boven 10 en bloedingen kreeg, en een 27-jarige man met een hartklep bij wie recreatief cannabisgebruik de INR naar 4,6 stuwde. De auteurs concluderen dat cannabinoïden de INR bij warfarinegebruikers kunnen verhogen en dat patiënten gewaarschuwd moeten worden [damkier2019].

De meest complete samenvatting is een systematische review (zoektocht tot mei 2023). Daarin was de anticoagulatie verhoogd (hogere INR) in zes van zeven warfarine-casussen, met een maximale INR-verandering tot ongeveer +9,6. Eén rapport beschreef bloedingen die opname en antagonering vereisten; vier casussen vroegen een wekelijkse dosisreductie van 22 tot 31% [smythe2023].

Hoe sterk is het bewijs?

Eerlijk gezegd: zwak. De systematische review bestempelt de onderbouwing als zeer lage kwaliteit en merkt op dat de interactie vooral optrad bij hoge cannabis- of CBD-doses. Voor andere bloedverdunners dan warfarine — inclusief acenocoumarol, fenprocoumon en de DOAC's (apixaban, rivaroxaban) — is direct klinisch bewijs vrijwel afwezig [smythe2023]. Toch maakt het gedeelde CYP2C9/CYP3A4-metabolisme dat dezelfde voorzichtigheid voor de Nederlandse VKA's verstandig is.

Praktische betekenis

• Meld cannabisgebruik altijd aan je arts en de trombosedienst — zowel medicinale THC-olie op recept als gedoogde CBD-olie en illegale (RSO/straat)olie. De trombosedienst kan alleen bijsturen als ze het weet.
• Pas nooit zelf je VKA-dosis aan. Dosisaanpassing hoort bij de trombosedienst, op geleide van de INR.
• Laat vaker prikken rond elke verandering: starten, stoppen, of ophogen van cannabinoïden. Juist doseringswijzigingen veroorzaken instabiliteit.
• Let op alarmsignalen: ongewone blauwe plekken, bloedneuzen, tandvleesbloeding, bloed in urine/ontlasting, of langdurig nabloeden.

Onder de Nederlandse Opiumwet staat geconcentreerde THC-/cannabisolie op Lijst I, terwijl ruw plantmateriaal op Lijst II valt; CBD-olie wordt gedoogd mits het THC-gehalte onder 0,05% blijft. Welke vorm je ook gebruikt — de interactie met je bloedverdunner blijft een reden voor extra controle.